Le prix de la santé

La santé : un secteur économique à part

La question de la réduction des dépenses de santé revient régulièrement dans l'actualité. La France dépense pour la santé 11 % de son produit intérieur brut (PIB). C'est moins que les Etats-Unis (16 %), mais plus que les autres pays européens^₁. « Mettre beaucoup d'argent dans la santé peut tout à fait être un choix de société », note François Maréchal. Il ajoute : « Le rôle des économistes n'est pas de rationner les soins mais de réfléchir aux systèmes qui permettent une allocation optimale des ressources ». En économie, on raisonne en termes d'offre, de demande, de concurrence et de marché. Or, la santé n'obéit pas aux mêmes règles que d'autres secteurs économiques. Le coût d'une maladie n'est pas intrinsèque : il dépend des examens et des traitements que l'on choisit d'adopter. Du côté de l'offre de soins comme du côté de la demande, tout le monde a intérêt à ce que les dépenses augmentent. Avec l'assurance maladie, on ne paye pas véritablement le coût des soins dont on bénéficie. On ne réfléchit pas de la même façon que pour l'achat de biens matériels et on préfère que la dépense soit élevée, pour se prémunir d'une maladie grave. C'est le système d'assurance maladie qui se substitue au marché et fixe les prix. Florence Naegelen remarque : « En matière de santé, c'est toute la collectivité qui est concernée.Si quelqu'un est atteint d'une maladie contagieuse grave et ne se soigne pas, cela peut entraîner des problèmes de santé publique. » Dans beaucoup de pays développés, l'assurance santé est obligatoire et l'Etat fixe des règles pour encadrer son fonctionnement.

Une nécessaire régulation

« La question de la régulation est déterminante. En Suisse, par exemple, le système d'assurance santé est ouvert à la concurrence depuis 1996, mais il a été nécessaire de réguler ce système afin qu'il fonctionne correctement », explique François Maréchal. Pour que la concurrence soit uniquement basée sur le prix, les compagnies suisses d'assurance santé sont tenues de fournir des prestations identiques. Elles proposent différents niveaux de franchise qui sont définis par la loi. Les assureurs sont également dans l'obligation d'accepter tous les clients. La prime que ces clients payent doit être indépendante de leur état de santé. Le but de cette régulation est d'éviter que les assureurs sélectionnent les clients les moins coûteux : généralement les jeunes en bonne santé, au détriment des personnes âgées, handicapées ou malades. « Certaines compagnies d'assurance développent tout de même des stratégies de sélection : elles font des campagnes de publicité très attractives dans les universités et évitent les maisons de retraite », fait remarquer François Maréchal. Pour limiter ces stratégies, un système de compensation des risques intervient à posteriori : toutes les compagnies d'assurance contribuent à un pot commun. Ce sont les compagnies qui ont la clientèle la plus à risque qui y reversent le moins d'argent. Les économistes analysent les stratégies adoptées par les différents acteurs du système de santé : patients, médecins, hôpitaux, cliniques et compagnies d'assurance, selon les contraintes auxquelles ils sont confrontés. François Maréchal, précise « Dans nos modèles, nous prenons aussi en compte l'éthique des médecins. »

Les tarifications hospitalières

Jusqu'en 1983, les hôpitaux français étaient remboursés par la sécurité sociale sur la base d'un prix fixe par journée d'hospitalisation. Or, un patient est généralement coûteux en début de séjour plutôt qu'à la fin, quand il ne nécessite plus qu'une simple surveillance. Les établissements de soins, qui étaient intégralement remboursés pour leurs dépenses, gardaient alors leurs patients longtemps. « Les hôpitaux n'étaient pas incités à réduire leurs coûts.En revanche, on ne risquait pas de baisse de la qualité des soins », explique Michel Mougeot. Un système de budget global a été instauré en 1983. Contraints par ce budget, les hôpitaux ont fortement diminué la durée de leurs séjours. Il était cependant difficile de définir des bases correctes de calcul pour fixer ces budgets. « Comme on compensait les déficits, l'incitation à réduire les dépenses restait limitée » ajoute Florence Naegelen.

Depuis 2003, la France met progressivement en place un système de tarification à l'activité² . Les remboursements sont définis, non plus sur la base des dépenses, mais sur la base d'un prix fixe par pathologie.Ce tarif est calculé d'après la moyenne des coûts de tous les hôpitaux. Michel Mougeot précise : « Chacun réagit en face de ce prix moyen comme en face d'un prix de concurrence en cherchant à réduire son propre coût ». Cependant, ce système peut avoir des répercussions sur la qualité des soins, ou inciter les établissements à refuser les patients les plus coûteux. « Certaines cliniques adoptent des stratégies de spécialisation vers les pathologies rentables », raconte François Maréchal.

Changer les règles pour changer les comportements

L'exemple des tarifications hospitalières illustre un principe fondamental en économie : quand on change les règles, on change les comportements.C'est d'ailleurs l'objet des réformes qui ont été mises en place au cours des dernières années. « L'euro qui reste à la charge du patient pour chaque consultation médicale ne vise pas véritablement à combler le déficit financier de la sécurité sociale, mais plutôt à dissuader les gens de consulter leur médecin si ce n'est pas vraiment nécessaire », déclare François Maréchal. Il poursuit : « Au départ, les mutuelles remboursaient cet euro, ce qui était socialement injuste. Ceux qui pouvaient s'offrir une mutuelle n'étaient pas pénalisés, tandis que ceux qui n'en avaient pas voyaient leur accès aux soins réduit. »

La mise en place du médecin référent est une autre mesure à visée incitative dont l'objectif est de limiter les consultations auprès des spécialistes. Michel Mougeot objecte : « On a copié le système anglais en oubliant l'élément qui fait son efficacité : le médecin anglais n'est pas payé à la consultation. Qu'il décide ou non d'envoyer son patient voir un spécialiste, cela ne modifie pas son propre revenu et la consultation supplémentaire ne coûte rien à l'organisme payeur ». En Angleterre, le médecin généraliste touche un forfait annuel par patient. Les spécialistes sont majoritairement des salariés de l'hôpital et leurs revenus ne sont pas déterminés par la quantité de patients qu'ils reçoivent, contrairement aux médecins spécialistes libéraux français. Avec la mise en place du médecin référent, ces derniers ont craint une réduction de leur clientèle. « C'est pourquoi le gouvernement leur a accordé une augmentation des tarifs de consultation et a élargi les possibilités de passage dans le secteur 2 qui permet des dépassements d'honoraires » explique Florence Naegelen. De la même façon, pour favoriser l'usage des médicaments génériques, l'Etat a accordé aux pharmaciens des marges plus importantes sur ces produits que sur les médicaments princeps, ce qui les rend finalement moins économiques qu'ils pourraient l'être.

1. Source, éco-santé OCDE 2009.
2. Aux Etats-Unis, un système similaire fonctionne depuis 1983 et la tarification à la pathologie a été adoptée par plusieurs pays européens.